15个经典肩部疾病的影像学征象!

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文章来源于放射沙龙

1. 肩关节 Buford 复合体

Buford 复合体的发生率约为 1.5%，表现为前上盂唇缺如，盂肱中韧带索状增粗。增粗的盂肱中韧带直接附着于肩胛盂上。

存在 Buford 复合体时，通过关节腔上半部的 MRI 轴位图像上，可以显示增厚的盂肱中韧带紧邻关节盂边缘， 相应区域盂唇缺如，类似盂唇撕裂。

肩关节 Buford复合体：关节腔上部分压脂 T1WI 轴位 MR 关节造影片 (A)显示增粗的盂肱中韧带(箭)紧邻关节盂边缘,并伴盂唇缺如(箭头)。同受检者压脂TWI矢状位MR关节造影片 （B）显示索状增粗的盂肱中韧带(箭)

Buford 复合体可通过评估肩关节稳定性的 MR 成像、MR 关节造影或关节镜检查诊断。

如果将 Buford  复合体误诊为盂唇撕裂，经手术将其错误地连接到关节盂软骨的颈部，肱骨旋转和上抬将会引起剧烈的疼痛和活动受限。

鉴别诊断：

Buford 复合体容易和盂唇下孔或病理性盂唇撕裂相混淆。

MRI 斜矢状位图像中识别增粗的盂肱中韧带有助于避免将 Buford 复合体误诊为盂唇撕裂。

如果邻近的上盂唇和前下盂唇未见异常征象，就需要怀疑有 Buford 复合体的可能。

2.Parsonage-Turner 综合征和四边孔综合征

Parsonage-Turner 综合征患者失神经肌肉的最早改变是 MRI 水敏感序列呈现弥散的高信号,例如 STIR 序列或者 T2 加权序列;而在 T1 加权图像上信号正常。

几周之后在亚急性期至慢性期阶段,失神经肌肉萎缩,表现为肌肉体积缩小,并且由于脂肪浸润T1WI信号增高。

Parsonage- Turner 综合征：MRI T1WI 冠状位图像(A)显示三角肌(粗箭)、冈下肌(细箭)、小圆肌(箭头)脂肪浸润及萎缩。同一患者的 MRI TIW1 矢状位图像(B)显示冈上肌(粗箭)、冈下肌(细箭)、小圆肌(箭头)脂肪浸润及萎缩

四边孔综合征的 MRI 征象包括小圆肌萎缩,较少见的有三角肌萎缩，是由于慢性压迫引起肌肉体积缩小及脂肪浸润。

诊断 Parsonage- Turner 综合征，对 MRI 征象必须结合患者的临床病史。四边孔综合征者的 MRI 图像通常在四边孔区没有结构上的异常,但出现继发性失神经肌病的征象。

Parsonage- Turner 综合征是一种少见的、自限性疾病,以突然发作的非外伤性肩痛伴进行性上肢带肌萎缩为特征。

四边孔综合征的临床特征是肩关节前内侧钝痛,疼痛在上臂前屈、外展及外旋时加重。

鉴别诊断：

包括肩关节本身的异常，如肩袖撕裂、撞击综合征及盂唇撕裂。

对肩痛及肩部无力者推荐 MRI 检查，其对上肢带肌失神经损伤的信号异常很敏感。

3. 肩峰小骨

肩峰小骨是一块额外骨，在正常人群中出现概率为 7%-15%。肩峰小骨是由于肩胛骨发育过程中肩峰骨化中心与主体骨未融化而产生。肩峰小骨在肩关节腋位 X 线平片上容易显示，但在 X 线前后位片上却难以显示。

肩峰小骨在 MRI 轴位图像上显示最理想,通过一个可动关节或者软骨结合连接于肩峰底部,切勿误诊为骨折。

MRI 中等加权成像的轴位（A）、冠状位（B）、矢状位（C）显示未融合的肩峰骨化中心（箭）

肩峰通常是由多个骨化中心融合而成,一般完成时间是在 25 岁左右。有临床症状者的 Ⅹ 线平片上发现肩峰小骨,应当进一步检查寻找是否存在肩袖病变。肩峰小骨可能与肩袖撞击有关。

鉴别诊断：

肩峰小骨可能与肩峰远端骨折相混淆。

肩峰小骨存在时，易发生肩袖撞击，常规肩关节 MRI 检查能发现肩峰小骨的存在。

4. 肩关节内部撞击：

肩关节后上盂唇病变同时伴有冈上或冈下肌肌腱内部撕裂、肱骨头后部关节面下囊变等系列异常,可以确定肩关节内部撞击的诊断。

肩关节内部撞击：肩关节外展、外旋位的压脂 T WI MR关节造影片(A)显示冈上肌肌腱关节侧的部分性撕裂(箭头)。同一患者的压脂T1WI轴位MR关节造影片(B)显示后盂唇变钝并瘢痕组织形成(箭头)。同一患者的压脂T2WI冠状位MR关节造影片(C)显示肱骨头后部的骨髓水肿(箭)

压脂 T1WI 轴位 MR 关节造影片显示肱骨头后部的囊变（箭）

肩关节内部撞击,又称后上撞击,多发生于需要极度地外展、外旋肩关节的投掷运动员中。肩袖与后上盂唇撞击是引起投掷运动员肩后部疼痛的原因。肩关节后上部疼痛的病患有时与肩关节前部不稳定有关。

鉴别诊断：

MRI 图像上囊变通常发生在肱骨头后上部的裸露区域,肱骨大结节后方。

后方的囊样变同时出现肩袖和后上盂唇异常改变,可以诊断肩关节内部撞击。有时偶尔会发现肱骨大结节后方骨内出现与关节相通的囊性灶。

5. Hill-Sachs 损伤与肱骨头后外侧扁平部

盂肱关节前脱位,肱骨头后外侧会撞击前盂缘,从而导致肱骨头此区域的压缩骨折,即 Hill- Sachs 损伤。

Hill - Sachs损伤:肱骨上段内旋位片(A)显示Hill- Sachs损伤(箭头)。同一患者的压脂T2wI轴位MR关节造影片(B)显示Hill- Sachs损伤(箭头)在喙突水平以上

肱骨近端包括肱骨头、大结节、小结节,以及肱骨解剖颈和外科颈。肱骨头是圆形的,其后外侧部分稍扁平。

肱骨头近端后外侧的解剖特征可能类似于 Hill- Sachs 损伤。

肱骨头后外侧扁平部: MRI T1WI 轴位片显示肱骨近端后外侧正常的解剖凹陷(箭头)位于喙突水平以下

区分正常解剖改变与 Hill- Sachs 损伤的一种方法是, Hill-Sachs 损伤发生于喙突水平或喙突水平以上。

鉴别诊断:

MRI 轴位图像上肱骨颈低于喙突水平,因此不应将其与 Hill-Sachs 损伤相混淆。

有时候肱骨头上的沟状缺损和 Hill- Sachs 损伤可能与肱骨大结节骨折相混淆。

6. 肱骨骨干近端红骨髓和髓内肿瘤

成年人中轴骨内残留有红骨髓，此外红骨髓也会存在于股骨与肱骨近端干骺端。正常成年人肱骨近端骨髓区域可观察到红骨髓。MRI T2WI,压脂 T2WI 或者 STIR 序列图像上红骨髓不会呈现明显的高信号,也不会伴有邻近骨皮质破坏或者软组织肿块形成。

红骨髓：MRI T1WI 冠状位图像(A)显示骨骺(箭头)和干骺端(箭)信号局限性轻度降低。同一患者的压脂T2WI 冠状位 MRI 图像(B)显示骨骺(箭头)和干骺端(箭)信号不能被完全抑制

红骨髓通常双侧对称性分布,侵袭性病变的 MRI 特征与之不同, T1WI 上信号减低。

白血病浸润：MRI T1WI 冠状位图像(A)显示干骺端的明显低信号区(箭头)。同一患者的压脂T2WI 冠状位MRI图像(B)显示明显的高信号区(箭头)

根据病变的组织学类型、细胞类型、含水量的多少,以及是否有纤维化、坏死、出血或炎症反应,其 T2WI 上信号各异。

鉴别诊断：

包括骨髓逆转化、骨髓浸润或取代、骨髓耗竭及骨髓水肿。

7. 肩关节外展、外旋位的 MR 关节造影：前盂唇撕裂

行 MRI 关节造影时,采用肩关节外展、外旋(ABER)位诊断肩袖部分性撕裂及一些类型的盂唇撕裂较传统体位更敏感。

肩关节外展、外旋(ABER)位MR肩关节造影的压脂TW图像显示前下盂唇(箭头)及冈上肌肌建(箭)的撕裂

肩关节外展、外旋(ABER)位MR肩关节造影压脂TW图像显示冈上肌肌腱关节侧的部分性撕裂(箭)

肩关节外展、外旋(ABER)位MR肩关节造影的压脂TM图像显示前下盂唇撕裂(箭头)及冈上肌肌腱关节侧的部分性撕裂(箭)

ABER 位 MRI 关节造影,前下盂唇撕裂最敏感的征象是显示对比剂进入盂唇与关节盂间的裂隙中。

鉴别诊断：

不完全性前盂唇撕裂定义为未累及盂肱下韧带深层纤维和肩胛骨前部骨膜的撕裂,对比剂充满前盂唇底部的裂隙,行程很短,终止于肩胛盂骨质边缘。

Bankart 损伤在 ABER 位 MR 关节造影图像上的征象是对比剂充满前盂唇底部的裂隙,此裂隙较不完全性前盂唇撕裂更宽、更深,偶尔还会出现对比剂环绕肩胛盂骨质的边缘。

8. 肱骨大结节撕脱性骨折

X 线平片显示未分离或分离的骨片和肱骨大结节部位骨皮质缺损。

肱骨大结节撕脱性骨折:前后位(A)、 Grashey位(前后斜位)(B)及腋位X线平片(C)显示肱骨大结节撕脱性骨折(箭)请注意小结节(箭头)在腋位Ⅹ线平片上的表现

肱骨大结节是冈上肌、冈下肌和小圆肌的附着处。单纯大结节骨折不常见。临床检查很难区分单纯肱骨大结节撕脱性骨折和肩袖撕裂。但因为二者的治疗措施不同，二者的区别非常重要。未发生移位的肱骨大结节骨折常与肱骨外科颈骨折及肩关节前脱位伴随发生。

鉴别诊断：

有时会将肱骨头的沟状缺损或者 Hill- Sachs 病损误认为肱骨大结节骨折。

Ⅹ 线平片上,肱骨大结节撕脱性骨折可能并不明显,怀疑肩袖撕裂的患者,一般都需行 MRI 扫描,有时此类病患可能偶然显示肱骨大结节区域的骨髓水肿,提示隐匿性撕脱性骨折的诊断。

9. 肩关节后脱位

当肱骨头向后脱出时,同时移位于后盂缘外侧,因此在正位投照时,会出现肩关节间隙增宽。

肩关节后脱位：肩关节X线前后位片(A)显示的槽形线(箭头),提示嵌入骨折。同一患者的 MRT1WI 轴位图像(B),显示肱骨后脱位后骨头前内侧反 Hill- Sachs 骨折(箭头)

肩关节后脱位时,肱骨头的前内侧可见两条平行的皮质线。

其中一条是肱骨头的骨性关节面,另一条是槽形嵌入骨折的边缘。反 Hill-Sachs 骨折是指继发于肱骨后脱位的肱骨头前内侧嵌入骨折。

肩关节后脱位:患者肩关节 CT 扫描,显示肱骨后脱位,肱骨头前内侧反Hill- Sachs骨折(箭)

反骨性 Bankart 骨折是指继发于盂肱关节后脱位的关节盂后下缘骨折。

肩关节后脱位的首要问题是做出诊断,初诊患者漏诊率超过50%

鉴别诊断：

肩关节腔积雪或上肢淋巴水肿时，X 线正位片上出现肩关节间隙增宽，容易与肩关节后脱位相混淆。

10. 肩关节假性半脱位：

肱骨头下移呈半脱位状态。

肩关节假性半脱位:A.肩关节前后位 Ⅹ 线平片显示肱骨头向下半脱位;B.肩关节前后位X线平片显示肱骨头向下半脱位。请注意肱骨近端的骨折(箭)

识别肱骨头向下半脱位，即肩下垂，非常重要。伴有骨折的肩关节向下半脱位是一种相对轻型的损伤。可能因一些医源性干预过程导致。

当诊断出现疑虑时，应行上臂悬吊上抬体位 X 线平片或关节腔抽吸后重新 X 线平片检查，可能会有所帮助。

11. 肱骨头假性囊肿：

位于肱骨近端外侧的骨小梁稀疏区在年轻人的 X 线片上可以很明显。在年长者由于肱骨近段骨小梁的减少，该小梁稀疏区不那么明显。

肱骨头假性囊肿：A.肩关节前后位Ⅹ线片示一骨小梁稀疏区(箭头)位于肱骨近端外侧部;B.肩关节前后位Ⅹ线片示一骨小梁稀疏区位于肱骨近端外侧部

鉴别诊断：

虽然骨髓瘤、巨细胞瘤、软骨母细胞瘤和转移性病变可发生于肱骨头并类似于假性囊肿,但这些病理过程可凭诸如骨皮质破坏、出现骨膜新生骨、侵犯范围更加广泛和边界不清楚而与假性囊肿鉴别。

当不能确定这个 X 线透光区是真正的病变还是假性囊肿时，MRI 在鉴别上很有价值，可以显示是正常骨髓还是肿瘤组织。

12. 肩关节上盂唇自前向后撕裂与盂唇下孔/隐窝

肩关节上盂唇自前向后( superior labral anteroposterior,SLAP)损伤通常是指以肱二头肌长头肌腱附着处为中心的上盂唇撕裂。

SLAP 撕裂：压脂 T1WI 冠状位 MR 关节造影片显示上盂唇撕裂,对比剂进入盂唇内(箭头)

盂唇下孔位于肱二头肌腱附着处的前方,包括前盂唇。

盂唇下孔：压脂T1WI 冠状位 MR 关节造影片(A)显示前上盂唇缺如(箭头)。同一受检者的压脂 T1WI 轴位 MR 关节造影片(B)显示前上盂唇与关节盂软骨分离(箭头)。同一受检者的压脂T1WI矢状位 MR 关节造影片(C)显示前上盂唇缺如(箭头)

盂唇下隐窝是位于关节囊韧带复合体和关节软骨上部之间的一个裂隙。

盂唇下隐窝：压脂 T1WI 冠状位 MR 关节造影片显示上盂唇和关节盂之间的线状裂隙(箭头)

临床诊断 SLAP 损伤十分困难。最常见的临床症状是非特异性肩关节疼痛,尤其是上抬或者交叉双臂时。其他症状还包括:爆裂声、咔嗒声、绞锁、无力、僵硬和不稳。

鉴别诊断：

盂唇下孔和盂唇下隐窝类似于 SLAP 损伤。盂唇下孔斜向内侧,向内后方走行达关节盂,附着于前盂唇较低的位置。盂唇下隐窝边缘光整,宽度通常小于2mm。

通常盂唇下隐窝不会延伸到肱二头肌腱的后方。另外,关节软骨的交界面在 MRI 斜冠状位片上也容易误诊为 SLAP 损伤。一般而言，SLAP 损伤侧向走行，而关节软骨交界面与关节盂的皮质走行平行。

13. SLAP 撕裂和肱二头肌肌腱盂唇复合体的正常变异

诊断 SLAP 损伤依赖于上盂唇出现信号和形态的异常。MRI 诊断 SLAP 损伤的特异性征象包括盂唇信号增高,延伸到或未延伸到肱二头肌腱盂唇附着处,以及上盂唇撕裂。

SLAP：压脂 T1WI 冠状位 MR 关节造影片显示上盂唇的撕裂(箭头)

假性 SLAP 实际上是上盂唇和肱二头肌腱起点之间的一个小裂隙。在 MRI 斜冠状位图像上显示为充满对比剂的深度不定的小裂隙。

假性 SLAP：压脂 T1WI 冠状位 MR 关节造影片显示上盂唇与肱二头肌肌腱起点间的小裂隙(箭头)

鉴别诊断：

肩关节上盂唇与肱二头肌肌腱附着处之间的深裂隙可能类似于 SLAP 损伤。盂唇信号增高并不少见,可能与魔角现象或者盂唇退变有关。盂肱韧带的部分容积效应也是造成这种假象的原因之一。

14. 盂唇撕裂和盂唇与关节盂软骨间移行区

诊断盂唇撕裂依靠一些形态学的变化,例如缺失、磨损、分离、移位或变形。盂唇内出现关节液或者对比剂也是盂唇撕裂的一种征象。

盂唇撕裂：压脂T1WI轴位 MR 关节造影片显示对比剂延伸到盂唇(箭头)

盂唇撕裂有时候表现为所有序列上局限性或弥漫性延伸到关节面的高信号,但是这一征象诊断盂唇撕裂的可靠性不高。

在标准 MRI 图像短 TE 序列中,盂唇与关节盂软骨间,即两种组织结构的移行区域,会出现高信号,但在 MR 关节造影图像上上述部位不会被对比剂填充。

鉴别诊断：

盂唇与关节盂骨皮质之间是关节软骨，特别在肩关节的上半部，在 MRI 轴位图像该区域呈高信号易被误诊位盂唇撕裂。

正常的交界面：中等加权轴位 MRI 片显示盂唇的纤维软骨和关节盂透明软之间的区域(箭头),这种交界面容易误诊为盂唇撕裂

15. Kim 损伤

MR 关节造影图像上,Kim 损伤表现为后下盂唇不完全性撕脱或者变平,盂唇一软骨连接区域后倾，但关节盂软骨和盂唇的位置关系保持正常。

Kim 损伤：A.压脂 T1WI 轴位 MR 关节造影片显示后下盂唇变平(箭);B.压脂T1WI 轴位 MR 关节造影片显示后下盂唇的不完全性撕裂并盂唇后倾角增加(箭)

肩关节后下方的直接暴力作用于后下盂唇时，首先导致盂唇深层纤维撕裂。最初时撕裂未累及盂唇软骨连接部表面,如果关节镜检查时没做深部探查,会造成漏诊。MRI 有助于诊断这种盂唇深层的撕裂。

鉴别诊断：

反 Bankart 损伤时,后下盂唇从关节盂上分离,同时并有肩胛骨后方骨膜的剥离。后盂唇骨膜袖套状撕脱时,则是后盂唇连同完整的肩胛盂后方的骨膜一并剥离。

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